Очевидні порушення договору медичного страхування є підставою для відмови у виплатах

Очевидні порушення договору медичного страхування є підставою для відмови у виплатах

02 лютого 2018

Прагнучи забезпечити належний догляд, потенційні пацієнти укладають договори добровільного медичного страхування. Однак отримати від страхових компаній плату за лікування важко навіть через суд.

Основні правила

Загальна декларація прав людини визначає право на медичний догляд, необхідний для підтримання здоров’я. Міжнародний пакт про економічні, соціальні та культурні права покладає на держави, що його ратифікували, обов’язок створення умов, які б забезпечували всім медичну допомогу й догляд у разі хвороби. Саме тому держава забезпечує можливості для укладення договору добровільного медичного страхування та страхування життя.

Відповідно до ст.979 Цивільного кодексу «за договором страхування одна сторона (страховик) зобов’язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов’язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору». Проте на практиці трапляються випадки невиконання зобов’язань страховика за договором страхування, що найчастіше призводить до невиплати відшкодування.

Кодекс і закон «Про страхування» від 7.03.96 №85/96-ВР визначають обов’язки страхувальника за договором добровільного страхування. Однак законодавчий перелік не є вичерпним, тому договір може встановлювати додаткові обов’язки. Верховний Суд України в узагальненніпрактики розгляду цивільних справ, що виникають із договорів страхування, зазначив: первинним у взаємовідносинах сторін є договір, якщо в ньому міститься посилання на правила страхування, вони є обов’язковими для обох сторін. Якщо ж цього в договорі немає, то суд не може посилатися на правила страхування, а має віддати перевагу договору. Тому при укладенні договору страхування страхувальникам потрібно звертати увагу на можливість застосування локальних правил у разі виникнення спору та наявність додаткових обов’язків сторін у правилах, якщо вони підлягають застосуванню.

Так, у рішенні від 27.05.2014 Святошинський районний суд м.Києва відмовив у задоволенню позову про виплату страхового відшкодування, посилаючись на порушення умов страхування, які є невід’ємною частиною укладеного сторонами договору страхування у формі страхового полісу. Позивач не повідомив страховика про настання страхового випадку протягом 24 год. з моменту його настання та не погодив усіх своїх дій зі страховиком і тим самим не виконав умов договору.

Спочатку гроші

ВСУ зазначив, що момент укладення договору може не збігатися з моментом набранням ним чинності. Якщо договір страхування укладено, але перший платіж не внесено, договір не набрав чинності та страховик не зобов’язаний здійснювати страхову виплату, навіть якщо стався страховий випадок. Так, Малиновський районний суд м.Одеси 15.05.2014  відмовив у задоволенні позову про визнання договору страхування життя недійсним і виплату майнової та моральної шкоди, аргументуючи це тим, що договір страхування набирає чинності з моменту першого страхового платежу страхувальника, якщо іншого не встановлено договором, а сторони дотримали всіх умов і вимог для укладення договору.

ВСУ зазначив, що в разі оплати готівкою страхувальник має отримати розрахунковий документ (квитанцію, касовий чек). У разі оплати в безготівковій формі договір набирає чинності з дати надходження коштів на рахунок страховика, якщо сторони не домовилися про інше в договорі.

Належні докази

Аргументувати свою позицію в суді позивач має, посилаючись на належні й допустимі докази. Так, Апеляційний суд Львівської області 17.05.2016 змінив рішення Золочівського районного суду Львівської області від 18.09.2015 про стягнення зі страхової компанії витрат, пов’язаних із наданням медичної допомоги за договором. Суд установив, що позивач учасно не повідомив страховика про страховий випадок, діяв на свій розсуд без попередньої згоди страховика, своєчасно не надав відомостей та необхідних документів про страховий випадок.

Водночас як виняток суд може задовольнити позов про стягнення страхових виплат, навіть якщо позивач учасно не повідомив страховика про страховий випадок. Наприклад, Шевченківський районний суд м.Львова рішенням від 9.10.2013 позов про стягнення страхового відшкодування задовольнив попри те, що позивач не узгодив зі страховиком питання отримання медичної допомоги. На момент виникнення страхового випадку в позивача був високий артеріальний тиск — 240/120, він був у критичному для життя стані й не мав фізичної можливості попередньо узгоджувати зі страховиком умови надання медичної допомоги.

Попри це, страхувальникам потрібно пам’ятати, що відповідно до закону №85/96-ВР несвоєчасне повідомлення про настання страхового випадку без поважних на те причин або створення перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків є підставою для відмови страховика в здійсненні страхових виплат або страхового відшкодування.

Рішенням від 26.01.2016 Святошинський районний суд м.Києва відмовив у задоволенні позову про стягнення страхового відшкодування, тому що відповідно до додатка до договору добровільного медичного страхування медичний заклад, до якого звернувся позивач, не належить до переліку закладів, передбачених договором. Позивач мав до операційного втручання погодити це питання з відповідачем. Водночас було встановлено: лікар-координатор страхової компанії повідомив позивачу, що витрати компенсують навіть у разі проведення операції в зазначеному медичному закладі.

Здебільшого ж суди відмовляють у задоволенні позовів про виплату страхового відшкодування за договорами добровільного медичного страхування. Таким чином, щоб уникнути невиплати страхового відшкодування, страхувальникам необхідно уважно читати умови договору, а в деяких випадках і правила страхування, встановлені страховиком, та суворо їх дотримуватися при настанні страхового випадку.

Джерело: Закон і бізнес